2015 tog Folkhälsomyndigheten fram dokumentet ”Planering för beredskap mot pandemisk influensa”. I stycket om etiska aspekter konstateras att, den sedan 1997 beslutade, behovsprincipen i en pandemisituation kan tvinga fram prioriteringar som är mer kontroversiella än de som görs varje dag inom svensk hälso- och sjukvård. Jag tänker tillbaka på psykologilektionerna i gymnasiet, där vi skulle diskutera vilka som skulle räddas från ett sjunkande skepp om det inte fanns tillräckligt många platser i livbåten. När båten är en värld med en pågående pandemi är det pandemietik vi diskuterar.

För att få olika infallsvinklar tar jag avstamp i några av de rubriker franska etiska rådet använde i en skrivelse om etiska aspekter i samband med utbrottet av svininfluensan 2009. I samtliga fall handlar det om vilka värden vi sätter främst.

Rättvisa

Att fördela rättvist, vare sig det gäller resurser eller påverkan av åtgärder, kan ses ur flera perspektiv. Frågan om vem eller vilka som påverkas och hur ger flera svar. Ett förbud mot att fler än 500 personer samlas påverkar flera företag, vilket också kan påverka enskilda individer som blir av med sina jobb. Det kan kännas orättvist. Samtidigt kan en sådan åtgärd göra att smittspridningen sker i en långsammare takt, vilket gör att färre kan komma att behöva avancerad sjukvård samtidigt. Den enskilde, särskilt den som tillhör en riskgrupp, kan gynnas av ett sådant beslut. Ser vi till prioriteringsplattformen där behov går före kostnad är beslutet att förbjuda stora folksamlingar inte svårt att förstå, behovet av hälsa går här före kostnader orsakade av beslutet.

Jämlikhet

Den pågående pandemin har tydliggjort ojämlikheter i vårt samhälle, till exempel kan sjuknärvaron bero på att man helt enkelt inte har råd att vara hemma på grund av karensdagen. Beslutet att (tillfälligt) ta bort karensdagen togs för att minska risken för de som sämst skulle klara att smittas av influensa, men utjämnade också skillnader i möjlighet att stanna hemma. Att från nationellt håll tillskjuta pengar till regionerna ökar möjligheten till jämlik vård, det vill säga att var i landet du blir sjuk ska inte påverka den vård du får. Ojämlik vård beror inte bara på olika resurser mellan regionerna, utan också att olika individer kan ha olika möjlighet att få tillgång till vård där information om sjukdomar är en del. Här kan språkskillnader orsaka ojämlikhet, information på olika språk, och på ett tillgängligt sätt, är därför också viktigt för en jämlik vård.

Solidaritet

Det finns flera etiska aspekter på att hålla förskolor och skolor öppna. Dels har hälso- och sjukvårdspersonal möjlighet att gå till jobbet, där deras kompetens behövs för att diagnostisera och vårda. Det är också i viss mån solidaritet med de barn som mår bra av att vara i skolan, men framför allt i solidaritet med riskgrupper. Finns ingen barnomsorg kan exempelvis vård- och omsorgspersonal hamna i det etiska dilemmat att antingen låta bli att gå till sitt samhällsviktiga arbete eller låta far- eller morföräldrar som kan tillhöra en riskgrupp passa barnen.

En annan typ av solidaritet som blivit tydlig under den pågående pandemin är hur folk är villiga att hjälpa äldre, så att de inte riskerar att smittas. Att involvera civilsamhället som ett etiskt handlande vid pandemier var något WHO skrev om redan 2007.

Självbestämmande/autonomi

Vår rätt att bestämma över oss själva är en grundläggande etisk princip. I en pandemi krockar vår rätt till autonomi med vad som är bäst för någon annan. Att inte få gå på större arrangemang, att inte få gå till jobbet trots att du bara hostar lite eller att uppmanas att inte resa utomlands – allt detta är uppmaningar som minskar din autonomi. Samtidigt är det uppmaningar som kan rädda livet på någon i en riskgrupp. Här är en avvägning mellan hur mycket dina fria val är värda jämfört mellan x antal individers hälsa, och hälso- och sjukvårdspersonalens arbetssituation. Har du som hälso- och sjukvårdspersonal rätt att vägra att utföra en arbetsuppgift för att du själv är rädd för att bli smittad?

Det etiska rådet i Nya Zeeland (NEAC) menar att hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att bistå med vård även om det innebär högre risk för dem själva och deras familjer. Vårdförbundet skriver: ”Arbetsgivaren har ansvar enligt Arbetsmiljölagen för att förhindra smittspridning och sjukdom, men också att bemöta arbetstagarnas oro. Däremot finns ingen ovillkorlig rätt till omplacering.” I en situation där vissa regioner i Sverige har ett större antal svårt sjuka patienter än andra regioner, samtidigt som flera av hälso- och sjukvårdspersonalen i regionen också är sjuka, skulle det kunna bli aktuellt att förflytta personal mellan regioner. Går detta inte att lösa på frivillig basis kan beslut behöva fattas som gör att den enskildes autonomi anses ha ett lågt värde jämfört med andra etiska principer.

Prioriteringar

Liksom Folkhälsomyndigheten konstaterar NEAC att en pandemi kan tvinga fram svåra prioriteringar. Som vägledning har NEAC publicerat en rad frågor. Är svaret ”ja” på någon av frågorna kan patienten prioriteras upp, medan ”nej” kan indikera en nedprioritering. Frågorna rör allt från om patienten kan klara sig utan vård utan att lida långvarig skada till huruvida patienten kommer att ha nytta av vården. För att återkomma till det sjunkande skeppet: Klarar passageraren att simma och därför kan platsen i båten ges till någon annan, respektive är passageraren i så dåligt skick att någon annan har bättre nytta av platsen i båten.

När prioriteringar görs är det viktigt att ha människovärdesprincipen i bakhuvudet: Varje människa har ett värde i sig oavsett bakgrund, egenskaper eller position i samhället. Men om effekterna av pandemin blir stora i kombination med få resurser inom sjukvården, kan vi i en exceptionell situation behöva kasta någon över bord.

Vem skulle du prioritera i ett sådant läge?